介護保険制度では、要介護認定・要支援認定を行うにあたり、被保険者の状態を把握するため、主治医から意見を求めることとされています。
船橋市では、「介護保険要介護（要支援）認定申請書」に記入のあった医療機関宛に郵送で主治医意見書の作成を依頼しています。

主治医意見書様式

市が作成を依頼する主治医意見書は紙様式を同封していますが、主治医意見書作成ツールが必要な方は、下記よりダウンロードしてご利用ください。

• 主治医意見書作成ツール（ZIP形式: 1.4MB）
  ※ツールは、Microsoft社のExcelファイルです。

注意事項

• 主治医意見書作成ツールを開く際は、パスワードが必要となります。
  パスワードは、主治医意見書の作成を依頼する時にお送りする「主治医意見書の記入に関するご案内」に記載していますが、ご不明の場合は介護保険課（047-436-2302）までお問合せください 。
• ツールを利用して作成した意見書は、A4用紙に片面印刷し、お送りした意見書の紙様式も白紙で添付して提出してください。

主治医意見書記入の手引き

• 主治医意見書記入の手引き（PDF形式: 460kB）
• 特定疾病にかかる診断基準（PDF形式: 665kB）