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介護サービス利用者の居宅サービス計画、施設サービス計画その他の計画を作成する介護保険事業者に対し、当該利用者の要介護認定等に係る資料（認定調査票及び主治医意見書）の写しを提供します。
介護認定を受けている方やその家族などが、資料提供を必要とする場合は、「要介護認定等に係る資料提供（個人向け・本人への提供） 」をご覧ください。
要介護認定等に係る資料提供依頼（介護保険事業者向け）から申請してください。
申請入力方法は、
要介護認定等に係る資料提供の事前依頼【スマート申請】をご参照ください。
介護保険課で申請内容確認後、資料提供可能のお知らせのメールをお送りします。
以下を持参し、介護保険課窓口までお越しください。
| 受取時に必要なもの | 備考 |
|---|---|
| 要介護認定等資料提供申出書（本人同意による提供） |  要介護認定等資料提供申出書_本人同意による提供（PDF形式） 要介護認定等資料提供申出書_本人同意による提供（ワード形式 ） |
| 本人との契約関係がわかる書類（契約書） ※写し可 | 以下の(1)及び(2)が確認できる箇所を窓口で提示してください。 (1)「居宅介護支援等」の契約であること（「契約の目的」箇所） |
| 資料を受け取る人が、事業所に属することが確認できる証 ※原本 | 以下の「(1)」または「(2)＋(3)」を窓口で提示してください。 (1)事業所が発行する従業員証（名刺不可） (2)事業所に属することが確認できるもの（名刺など） (3)身分証明書（介護支援専門員証・運転免許証など） |
| 写しの交付にかかる代金 | 1面につき10円 |
| 介護保険課へ送付するもの | 備考 |
|---|---|
| 要介護認定等資料提供申出書（本人同意による提供） | 要介護認定等資料提供申出書_本人同意による提供（PDF形式）要介護認定等資料提供申出書_本人同意による提供（ワード形式 ） |
| 本人との契約関係がわかる書類（契約書） ※写し | 以下の(1)及び(2)が確認できる箇所の写しを送付してください。 (1)「居宅介護支援等」の契約であること（「契約の目的」箇所） |
| 事業所に属することが確認できる証 ※写し | 以下の「(1)」または「(2)＋(3)」の写しを送付してください。 (1)事業所が発行する従業員証（名刺不可） (2)事業所に属することが確認できるもの（名刺など） (3)身分証明書（介護支援専門員証・運転免許証など） |
| 写しの交付にかかる代金 | 以下の資料種別・件数に合わせて必要な金額分の定額小為替を同封してください。
|
| 返信用封筒 | 切手を貼り（定型封筒の場合は110円、定形外封筒の場合は140円）、宛先を記入したもの。 件数が多い場合（目安として5件以上）は、角2封筒をご使用ください。 |
要介護認定等に係る資料提供の手続き（ＰＤＦ形式360キロバイト）
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