診断書・意見書様式

身体障害者手帳を申請する際に必要となる診断書・意見書の様式です。
身体障害者福祉法第15条に規定する指定医師（15条指定医）の診断を受けてください。
※15条指定医はこちらで確認ください。

注意事項

• 心臓機能障害・免疫機能障害については、年齢によって診断書の様式が異なりますのでご注意下さい。
• 脳原性運動機能障害は、乳幼児期以前に発現した非進行性脳病変によってもたらされた姿勢及び運動の異常について判定するものです。（例：脳性麻痺）
• 口唇・口蓋裂後遺症等によるそしゃく機能障害の方については、そしゃく機能障害用診断書とともに歯科医師による診断書の提出が必要です
• 診断書の様式が異なりますと、診断書を新たに取り直していただく必要がございます。
• 不明な点等ございましたら、事前に担当までお問い合わせください。

診断書・意見書（総括表付き）

障害部位	ワード・エクセル	PDF
視覚	視覚障害用（総括表付き）（ワード形式：79KB）	視覚（総括表付き）（PDF形式：219KB）
聴覚・平衡・音声・言語・そしゃく	聴覚、言語、そしゃく障害用（総括表付き）（ワード形式：84KB）	聴覚、言語、そしゃく（総括表付き）（PDF形式：384KB）
肢体不自由	肢体不自由用（総括表付き）（ワード形式：58KB） 肢体不自由用（ROM・MMT）（エクセル形式：56KB） ※「総括表付き」及び「ROM・MMT」の両方をご提出ください	肢体不自由（総括表＋ROM・MMT）（PDF形式：236KB）
脳原性 運動機能	脳原性運動機能障害用（総括表付き）（ワード形式：41KB）	脳原性運動機能障害（総括表付き）（PDF形式：183KB）
心臓	心臓機能障害18歳以上用（総括表付き）（ワード形式：36KB） 心臓機能障害18歳未満用（総括表付き）（ワード形式：34KB）	心臓18歳以上（総括表付き）（PDF形式：177KB） 心臓18歳未満（総括表付き）（PDF形式：165KB）
腎臓	腎臓機能障害用（総括表付き）（ワード形式：37KB）	腎臓（総括表付き）（PDF形式：192KB）
呼吸器	呼吸器機能障害用（総括表付き）（ワード形式：52KB）	呼吸器（総括表付き）（PDF形式：214KB）
膀胱・直腸	膀胱・直腸機能障害用（総括表付き）（ワード形式：89KB）	膀胱直腸（総括表付き）（PDF形式：222KB）
小腸	小腸機能障害用（総括表付き）（ワード形式：36KB）	小腸（総括表付き）（PDF形式：173KB）
免疫	免疫機能障害13歳以上用（総括表付き）（ワード形式：40KB） 免疫機能障害13歳未満用（総括表付き）（ワード形式：41KB）	免疫13歳以上（総括表付き）（PDF形式：232KB） 免疫13歳未満（総括表付き）（PDF形式：242KB）
肝臓	肝臓機能障害用（総括表）（ワード形式：24KB） 肝臓機能障害用（診断書）（エクセル形式：28KB）	肝臓機能障害用（PDF形式：208KB）

※「身体障害認定における「永続する」障害の解釈について」（障企発第0117号第1号　厚生労働省社会・援護局障害保健福祉部企画課長）

診断書記載要領

全ページ版

診断書記載要領（全ページ版）（PDF形式 7,832KB） 

分割版

• 認定基準（PDF形式：984KB）
• 第1　視覚障害（PDF形式：411KB）
• 第2　聴覚、平衡、音声・言語又はそしゃく機能障害（PDF形式：1,385KB）
• 第3　肢体不自由（PDF形式：1,343KB）
• 第4　心臓機能障害（PDF形式：501KB）
• 第5　じん臓機能障害（PDF形式：329KB）
• 第6　呼吸器機能障害（PDF形式：384KB）
• 第7　ぼうこう又は直腸機能障害（PDF形式：537KB）
• 第8　小腸機能障害（PDF形式 475KB）
• 第9　ヒト免疫不全ウイルスによる免疫機能障害（PDF形式：981KB）
• 第10　肝臓機能障害（PDF形式：543KB）