・こちらの記入例（新規申請用）を参考に記入してください。

診断書（精神通院医療用）

様式はこちらの県ホームページから取得できます

・作成は指定医療機関（※）に依頼してください。
・3か月以内に作成されたものであること。
・「千葉県提出用」と「市町村提出用」の2枚1組をご提出ください。
・同時に精神障害者保健福祉手帳を申請（新規・更新）する場合、診断書（精神障害者保健福祉手帳用）があれば診断書（精神通院医療用）は省略できます。精神障害者保健福祉手帳についてはこちらをご覧ください。

・資格確認書、有効な健康保険証、資格情報通知書（資格情報のお知らせ）
・マイナポータル内の加入医療保険の情報画面の提示（郵送の場合は、スクリーンショットを印刷したもの）
※マイナポータルの確認方法はこちら（マイナポータルのサイト）

※受診者が被扶養者の場合は、被保険者の分も必要です。
※加入医療保険が国民健康保険組合、国民健康保険又は後期高齢者医療保険の場合は、加入者全員分が必要です。

・個人番号（マイナンバー）カードがない場合は、個人番号が表示されている公的書類でも可（いずれもコピー可）。

自立支援医療費支給認定申請書（精神通院）
ワード／ＰＤＦ

・こちらの記入例（再認定申請用）を参考に記入してください。

診断書（精神通院医療用）

様式はこちらの県ホームページから取得できます

・2年に1回の提出が必要です。
受給者証の「支給要件の確認方法」が「医療用（2年目）」、「手帳用（2年目）」と表示されている場合に必要です。
・作成は指定医療機関（※）に依頼してください。
・3か月以内に作成されたものであること。
・「千葉県提出用」と「市町村提出用」の2枚をご提出ください。
・同時に精神障害者保健福祉手帳を申請（新規・更新）する場合、診断書（精神障害者保健福祉手帳用）があれば、診断書（精神通院医療用）は省略できます。精神障害者保健福祉手帳についてはこちらをご覧ください。

同意書
ワード／ＰＤＦ

・申請月により記入内容が異なりますので、確認の上ご記入ください。

自立支援受給者証（精神通院）のコピーまたは原本

・記載事項の変更を伴う申請については受給者証の原本の提出が必要となります。郵送申請については申請書類を障害福祉課宛に発送してから受給者証がお手元に返送されるまで2週間前後かかることがあります。 あらかじめ受診のスケジュールに支障がないか確認してから手続きを取ってください。

医療保険の加入状況を証するもの

・資格確認書、有効な健康保険証、資格情報通知書（資格情報のお知らせ）
・マイナポータル内の健康保険証等情報画面の提示（郵送の場合は、スクリーンショットを印刷したもの）
※マイナポータルの確認方法はこちら（マイナポータルサイト）
※受診者が被扶養者の場合は、被保険者の分も必要です。
※加入医療保険が国民健康保険組合、国民健康保険又は後期高齢者医療保険の場合は、加入者全員分が必要です。

個人番号（マイナンバー）カード（コピー可）

・個人番号（マイナンバー）カードがない場合は、番号通知カードや個人番号が表示されている公的書類でも可。

・こちらの記入例（変更申請用）を参考に記入してください。

（医療保険の加入状況が変わった場合）医療保険の加入状況を証するもの

・資格確認書、有効な健康保険証、資格情報通知書（資格情報のお知らせ）
・マイナポータル内の加入医療保険の情報画面の提示（郵送の場合は、スクリーンショットを印刷したもの）
※マイナポータルの確認方法はこちら（マイナポータルサイト）
※受診者が被扶養者の場合は、被保険者の分も必要です。
※加入医療保険が国民健康保険組合、国民健康保険又は後期高齢者医療保険の場合は、加入者全員分が必要です。

（船橋市に転入の場合）
同意書（転入用）

・こちらの記入例（県外転入用）を参考に記入してください。

・資格確認書、有効な健康保険証、資格情報通知書（資格情報のお知らせ）
・マイナポータル内の健康保険証等情報画面の提示（郵送の場合は、スクリーンショットを印刷したもの）
※マイナポータルの確認方法はこちら（マイナポータルサイト）
※受診者が被扶養者の場合は、被保険者の分も必要です。
※加入医療保険が国民健康保険組合、国民健康保険又は後期高齢者医療保険の場合は、加入者全員分が必要です。