• 未成年者の方、成年被後見人、被保佐人、被補助人、任意被後見人
  →法定代理人の方がご記入ください。
   
• 長期で入院している方、介護施設等に入所している方
  →ご利用は病院・施設の方とご相談ください。
   
• 在宅で保健医療サービス又は福祉サービスの提供を受けている方
  →ご利用はケアマネジャーの方とご相談ください。
   

　顔写真の貼付と必要事項が記入されていることで、本人確認書類の1つとしてお取り扱いすることができます。