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予防接種法に基づいて市区町村で実施した新型コロナワクチンの接種の事実を公的に証明するものとして、被接種者からの申請に基づき交付するものです。
厚生労働省ホームページ（新型コロナウイルス感染症 予防接種証明書（接種証明）について）https://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/vaccine_certificate.ht
・申請書類の提出は、郵送のみとなります。ご了承ください。
【申請先】〒273-8506 船橋市北本町1-16-55 船橋市健康部 健康づくり課 予防接種係
※上記申請先以外（例：市役所本庁舎等）では受付できかねます。
・接種記録を確認する必要があるため、申請の受理から（申請書が本課に届いてから）発行まで2週間程度時間を要します。
※個々の都合による交付日の指定は受けかねます。
※新型コロナワクチン接種済証・新型コロナワクチン接種記録書等接種確認ができる書類がない場合、前述の期間より発行に時間を要する場合があります。
・書類に不備があった際に、申請者に連絡する場合がありますので、必ず申請書に日中繋がる連絡先（普段利用する携帯番号など）を記載してください。
| 1．申請用紙 | 新型コロナウイルス感染症予防接種証明書（令和5年度以前の特例臨時接種分）交付申請書 新型コロナウイルス感染症接種証明書交付用委任状（代理申請の場合のみ） 申請書は上記リンクから印刷してご利用ください。 |
|---|---|
| 2．本人確認書類 | 【海外及び日本国内用の場合】 |
| 3．接種の事実が確認できる書類の写し | 下記いずれかの写しが必要です。 ・接種券（クーポン券）右側にワクチンシールの貼られた「新型コロナウイルスワクチン予防接種済証（臨時）」の写し ・新型コロナワクチン接種記録書の写し ・予診票の写し ※接種券によっては過去の接種記録が記載されている接種記録欄がありますので、接種済証にかえて接種記録欄を提出いただくことも可能です。 ※上記書類を紛失された場合には住所記載の本人確認書類の写し（氏名、生年月日、住所が確認できるもの） が必要です。 |
| 4．返信用封筒 | ・切手貼付、返送先住所を記入。 |
| 5. 旧姓・別姓・別名の併記がある旅券をお持ちの場合 | 旅券に旧姓・別姓・別名（英字）の記載がある場合には旧姓・別姓・別名が確認できる本人確認書類 |
|---|---|
| 6. 送付先が住民票所在地と異なる場合 | 被接種者の所在（送付先）が確認できる資料の写し |
| 7. 代理人による請求の場合 | 被接種者本人の自署による委任状及び代理人の本人確認書類 |
・申請書に同封いただいた返信用封筒により、書面で交付します。
※個々の都合による交付日の指定は受けかねます。ご了承ください。
・氏名に常用外漢字（表外漢字）が含まれている場合は、常用漢字での表記となります。
無料
担当部署：健康づくり課 予防接種係
電話番号：047-409-3836
対応時間：午前9時から午後5時（平日のみ）
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新型コロナウイルス感染症予防接種証明書（令和5年度以前の特例臨時接種分）交付申請書（ＰＤＦ形式266キロバイト）
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